Dikkatle okunması gereken bir rapor
DEWS II'den sonraki altı yılda kuru göz üzerine hakemli dergilerde 8.000'den fazla makale yayımlandı. Tear Film and Ocular Surface Society'nin (TFOS) 2023 sonunda DEWS III çalıştayını toplamasının nedeni bu kanıt birikimidir; 2025'te American Journal of Ophthalmology'de açık erişimle yayımlanan raporlar da bu yüzden oküler yüzey hastalıklarıyla ilgilenen her hekimin dikkatini hak ediyor. Akademik hayatımın önemli bir bölümünü kuru göze ayırdım; asistanlarımıza bu konuyu anlatmaktan laboratuvarda oküler yüzeyde oksidatif stresi çalışmaya kadar. Raporları okurken aklımda tek bir soru vardı: Pazartesi sabahı poliklinikte neyi farklı yapmalıyım?
Özetle DEWS III
- Semptom artık tanının zorunlu ölçütü: semptom olmadan yalnızca bulgu varsa buna kuru göz hastalığı değil, oküler yüzey hastalığı denir.
- Tarama için tek bir kısa anket yeterli; tanı için en az bir objektif homeostaz belirteci gerekiyor.
- Basamak tedavi yaklaşımı terk edildi; tedavi, altta yatan etiyolojik mekanizmaya göre seçiliyor.
- Şiddet derecelendirmesi yok; bulgu ile semptom arasındaki korelasyon bunu güvenilir biçimde desteklemeye yetmedi.
Tanım netleşiyor
Yeni tanım şöyle: "Kuru göz, gözyaşı filmi ve/veya oküler yüzey homeostazının kaybıyla karakterize, çok faktörlü ve semptomatik bir hastalıktır; gözyaşı filmi instabilitesi ve hiperozmolaritesi, oküler yüzey inflamasyonu ve hasarı ile nörosensoriyel anormallikler etiyolojik faktörlerdir."
Burada üç değişiklik önemli. Birincisi, "semptomatik" ifadesi artık tanımın içinde: semptom olmadan yalnızca bulgu varsa buna kuru göz hastalığı değil, oküler yüzey hastalığı diyoruz. İkincisi, homeostaz kaybı "gözyaşı filmi ve/veya oküler yüzey" olarak genişletildi; yani yalnızca gözyaşının değil, yüzeydeki mikroçevrenin de bozulabileceği kabul ediliyor. Üçüncüsü, sayılan mekanizmalar "etiyolojik faktörler" olarak tanımlanıyor: herhangi biri, tek başına ya da başkalarıyla birlikte, bir hastada ön plana çıkabilir. Bu son nokta yeni tedavi anlayışının da zeminini hazırlıyor.
Tanı: tek anket, üç grup bulgu
DEWS III anketler arasında seçim yapma dönemini kapatıyor. Altı sorudan oluşan ve puanı basitçe toplanarak hesaplanan kısa form artık tek tarama aracı; 4 ve üzeri puan pozitif tarama kabul ediliyor ve ileri tetkik gerektiriyor. Tanı için ise en az bir objektif homeostaz belirteci gerekiyor:
- Non-invaziv 10 saniyenin altında
- Herhangi bir gözde 308 mOsm/L veya üzerinde ya da iki göz arasındaki fark 8 mOsm/L'den fazla
- Tanımlanmış eşiklerin üzerinde oküler yüzey boyanması: korneada 5'ten fazla noktası, konjonktivada 9'dan fazla lissamin yeşili noktası ya da en az 2 mm uzunluğunda ve genişliğinin dörtte birini kaplayan kapak kenarı boyanması
Floreseinli kırılma zamanı, non-invaziv görüntüleme imkânı olmayan klinikler için ikinci seçenek konumuna düşüyor ve eşik değeri 10 saniyeden 5 saniyeye iniyor. Dikkat çekici bir nokta: şiddet derecelendirmesi yok. Bulgu ile semptom arasındaki korelasyon, böyle bir sınıflamayı dürüstçe desteklemeye yetmedi. Bu tevazuyu yerinde buluyorum; hepimizin pratikte gördüğüyle örtüşüyor.
Evaporatif ve aköz eksikliği ayrımının ötesinde
Eski ikili sınıflama artık yalnızca eğitimde kullanılan bir sadeleştirme olarak kalıyor. DEWS III alt sınıflamayı etiyolojik mekanizmalara göre yapıyor: gözyaşı filmi bileşen eksiklikleri (lipid, aköz, müsin ve glikokaliks), kapak anomalileri (göz kırpma ve kapak kapanma sorunları; meibom bezi disfonksiyonu ve oküler rozasea dahil kapak kenarı hastalıkları) ve oküler yüzey anormallikleri. Kuru gözün büyük çoğunluğunun (hiper)evaporatif olduğu kabul ediliyor; olguların yaklaşık yarısı ile üçte ikisinde görülen meibom bezi disfonksiyonu da haklı olarak bu şemanın merkezinde yer alıyor.
Bence en önemli bilimsel düzeltme inflamasyonla ilgili. Evaporatif hastalıkta gözyaşındaki inflamatuvar belirteçler çoğu zaman düşük düzeyde ya da hiç saptanmıyor. Her hastada aktif inflamasyon olduğunu varsayamayız. Bu, hepimizin bildiği bir durumu nihayet açıklıyor: neden bazı hastalar ya da lifitegrast ile belirgin biçimde düzelirken diğerleri hiçbir fark hissetmiyor. Tedaviyi mekanizmaya göre seçmek artık bir slogan değil; raporun temel yapısı.
Üçlü kompleks: siklofilin ile kalsinörin arasında yer alan siklosporin (yeşil); ilaç ile hedefinin gerçek birleşimi (PDB 1M63).
Protein Veri Bankası (PDB) yapılarından oluşturulmuş siklosporin ve hedef proteinleri. Döndürmek için sürükleyin, yakınlaştırmak için kaydırın; ilacın tek başına hâlini T hücresi içinde oluşturduğu komplekslerle karşılaştırın.
Tedavi: evreye göre değil, mekanizmaya göre
DEWS III basamak tedavi yaklaşımını açıkça bırakıyor; birden fazla ve zaman içinde değişen mekanizmanın rol oynadığı bir hastalıkta evrelemenin uygun bir çerçeve olmadığını belirtiyor. Onun yerine bir tedavi algoritması öneriyor: klinik olarak önemli mekanizmaları belirleyin, her birini o mekanizmaya yönelik kanıtı olan bir tedaviyle eşleştirin; çoğu hastada birkaç tedavinin birlikte gerekeceğini de baştan kabul edin. İlk basamak ise herkes için aynı ve basit: yaşam tarzı değişiklikleri, suni gözyaşları ve çevresel düzenlemeler.
Epidemiyoloji bölümlerinden kendi hasta bilgilendirmeme iki şey ekledim. Kuru göz hastalarının yaklaşık yüzde 40'ında depresyon ve anksiyete eşlik ediyor; artık bunu soruyorum. Günde yalnızca bir iki saatlik ekran kullanımı bile tutarlı ve değiştirilebilir bir risk faktörü; bu yüzden göz kırpma alışkanlığını da en az damlalar kadar ciddiyetle öneriyorum.
Polikliniğe götürdüklerim
DEWS III kuru gözü basit bir hastalık hâline getirmeyecek; hiçbir rapor getiremez. Ama bize daha net bir tanım, daha sade bir tanı protokolü ve mekanizmayı esas alan dürüst bir tedavi yaklaşımı sunuyor. Yüz milyonlarca insanın birlikte yaşadığı bir hastalık için bu gerçek bir ilerleme.