Ein Report, der sorgfältige Lektüre verdient
In den sechs Jahren nach DEWS II erschienen mehr als 8.000 begutachtete Publikationen zum Trockenen Auge. Diese Evidenzflut war der Anlass für die Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS), Ende 2023 DEWS III einzuberufen, und sie ist der Grund, weshalb die 2025 im American Journal of Ophthalmology frei zugänglich veröffentlichten Reports die Aufmerksamkeit aller verdienen, die Erkrankungen der Augenoberfläche behandeln. Ich habe einen großen Teil meines akademischen Berufslebens dem Trockenen Auge gewidmet, von der Lehre für unsere Assistenzärztinnen und Assistenzärzte bis zur Laborforschung zum oxidativen Stress der Augenoberfläche. Entsprechend habe ich die Reports mit einer einzigen Frage gelesen: Was sollte ich am Montagmorgen in der Sprechstunde anders machen?
DEWS III auf einen Blick
- Symptome sind nun obligat: Zeichen ohne Symptome sprechen für eine Erkrankung der Augenoberfläche, nicht für ein Trockenes Auge.
- Ein kurzer Fragebogen dient dem Screening; für die Diagnose ist mindestens ein objektiver Homöostasemarker erforderlich.
- Das Stufenschema wird zugunsten einer am ätiologischen Mechanismus ausgerichteten Therapie aufgegeben.
- Es gibt keine Schweregradeinteilung; die Korrelation zwischen Befund und Beschwerden erwies sich dafür als zu schwach.
Die Definition wird präziser
Die neue Definition lautet: „Das Trockene Auge ist eine multifaktorielle, symptomatische Erkrankung, die durch einen Verlust der Homöostase des Tränenfilms und/oder der Augenoberfläche gekennzeichnet ist und bei der Instabilität und Hyperosmolarität des Tränenfilms, Entzündung und Schädigung der Augenoberfläche sowie neurosensorische Störungen ätiologische Faktoren darstellen.“
Drei Änderungen sind wesentlich. Erstens steht „symptomatisch“ nun in der Definition selbst: Zeichen ohne Symptome sprechen für eine Erkrankung der Augenoberfläche, nicht für ein Trockenes Auge. Zweitens wird der Homöostaseverlust auf „den Tränenfilm und/oder die Augenoberfläche“ ausgeweitet; damit wird anerkannt, dass nicht nur der Tränenfilm, sondern auch das Mikromilieu der Oberfläche versagen kann. Drittens werden die genannten Mechanismen als „ätiologische Faktoren“ bezeichnet: Jeder von ihnen kann – allein oder in Kombination – bei einem bestimmten Patienten im Vordergrund stehen. Dieser letzte Punkt bereitet das neue Therapieverständnis vor.
Diagnostik: ein Fragebogen, drei Befundgruppen
DEWS III beendet die Wahl zwischen verschiedenen Fragebögen. Der , eine Kurzform mit sechs Fragen und einfach aufsummiertem Score, ist nun das einzige Screeninginstrument; ein Wert von 4 oder mehr gilt als positives Screening und sollte weitere Untersuchungen nach sich ziehen. Für die Diagnose ist anschließend mindestens ein objektiver Homöostasemarker erforderlich:
- Nicht-invasive unter 10 Sekunden
- von 308 mOsm/l oder mehr an einem der beiden Augen oder eine interokuläre Differenz von mehr als 8 mOsm/l
- Anfärbung der Augenoberfläche oberhalb definierter Grenzwerte: mehr als 5 korneale -Stippen, mehr als 9 konjunktivale Lissamingrün-Stippen oder eine Lidkantenanfärbung von mindestens 2 mm Länge, die ein Viertel ihrer Breite einnimmt
Die Fluorescein-Aufrisszeit wird zur Ausweichmethode für Einrichtungen ohne nicht-invasive Bildgebung herabgestuft, und ihr Grenzwert sinkt von 10 auf 5 Sekunden. Bemerkenswert ist, dass keine Schweregradeinteilung vorgeschlagen wird: Die Korrelation zwischen Befund und Beschwerden erwies sich als zu schwach, um eine solche redlich zu begründen. Diese Zurückhaltung halte ich für angemessen; sie deckt sich mit dem, was wir alle in der Praxis sehen.
Jenseits von hyperevaporativ und hyposekretorisch
Die alte Dichotomie besteht nur noch als didaktische Vereinfachung fort. DEWS III unterteilt nach ätiologischen Mechanismen, gruppiert in Defizite der Tränenfilmkomponenten (Lipid-, wässrige und Muzinphase sowie Glykokalyx), Lidanomalien (Störungen von Lidschlag und Lidschluss, Lidranderkrankungen einschließlich Meibomdrüsendysfunktion und okulärer Rosazea) und Veränderungen der Augenoberfläche. Die meisten Formen des Trockenen Auges gelten als (hyper)evaporativ, und die Meibomdrüsendysfunktion, die bei etwa der Hälfte bis zwei Dritteln der Fälle vorliegt, steht zu Recht im Zentrum der Systematik.
Die folgenreichste wissenschaftliche Korrektur betrifft aus meiner Sicht die Entzündung. Bei evaporativen Formen sind entzündliche Marker im Tränenfilm häufig nur gering ausgeprägt oder gar nicht nachweisbar. Eine aktive Entzündung darf also nicht bei jedem Patienten vorausgesetzt werden. Das erklärt endlich eine vertraute Beobachtung: warum manche Patienten unter oder Lifitegrast deutlich profitieren, während andere keinerlei Besserung verspüren. Eine am Mechanismus orientierte Therapie ist damit kein Schlagwort mehr, sondern das tragende Konzept des Reports.
Ternärer Komplex: Ciclosporin (grün) zwischen Cyclophilin und Calcineurin — der eigentliche Wirkstoff-Ziel-Komplex (PDB 1M63).
Ciclosporin und seine Zielproteine, dargestellt anhand von Strukturen aus der Protein Data Bank. Ziehen zum Drehen, scrollen zum Zoomen — und vergleichen Sie den Wirkstoff allein mit den Komplexen, die er in einer T-Zelle bildet.
Therapie: Mechanismen statt Stadien
DEWS III verabschiedet sich ausdrücklich vom Stufenschema und bezeichnet Stadieneinteilungen als ungeeignete Grundlage für eine Erkrankung mit mehreren, sich wandelnden Mechanismen. An ihre Stelle tritt ein Therapiealgorithmus: die klinisch relevanten Mechanismen identifizieren und jedem eine Maßnahme zuordnen, deren Wirksamkeit für genau diesen Mechanismus belegt ist – in dem Wissen, dass meist mehrere Therapien kombiniert werden müssen. Die Basistherapie bleibt einfach und für alle gleich: Anpassung des Lebensstils, Tränenersatzmittel und Optimierung der Umgebungsbedingungen.
Aus den epidemiologischen Kapiteln habe ich zwei Punkte in meine Patientenberatung übernommen. Depression und Angststörungen begleiten das Trockene Auge bei etwa 40 Prozent der Patienten – danach frage ich inzwischen gezielt. Und schon ein bis zwei Stunden Bildschirmarbeit pro Tag sind ein konsistenter, beeinflussbarer Risikofaktor; deshalb verordne ich bewusstes Blinzeln mit demselben Ernst wie Augentropfen.
Was ich in meine Sprechstunde mitnehme
DEWS III wird das Trockene Auge nicht einfach machen; das vermag nichts. Aber der Report liefert eine klarere Definition, eine schlankere Diagnostik und einen ehrlichen, mechanismusorientierten Therapieansatz. Für eine Erkrankung, mit der Hunderte Millionen Menschen leben, ist das ein echter Fortschritt.