Un report da leggere con attenzione
Nei sei anni successivi al DEWS II sono stati pubblicati su riviste peer-reviewed oltre 8.000 articoli sull'occhio secco. È questa mole di evidenze ad aver spinto la Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS) a convocare il DEWS III alla fine del 2023, ed è per questo che i report, pubblicati in open access sull'American Journal of Ophthalmology nel 2025, meritano l'attenzione di chiunque si occupi di patologie della superficie oculare. Ho dedicato gran parte della mia vita accademica all'occhio secco, dall'insegnamento agli specializzandi allo studio in laboratorio dello stress ossidativo della superficie oculare, e ho letto questi report con una sola domanda in mente: che cosa devo fare di diverso lunedì mattina in ambulatorio?
Il DEWS III in sintesi
- I sintomi diventano obbligatori: segni senza sintomi configurano una malattia della superficie oculare, non una malattia dell'occhio secco.
- Un unico questionario breve per lo screening; la diagnosi richiede almeno un marcatore oggettivo di perdita dell'omeostasi.
- L'approccio terapeutico a gradini viene abbandonato a favore di una prescrizione mirata al meccanismo eziologico.
- Nessuna classificazione di gravità: la correlazione tra segni e sintomi si è dimostrata troppo debole per sostenerne una in modo rigoroso.
Una definizione più precisa
La nuova definizione recita: "L'occhio secco è una malattia multifattoriale e sintomatica, caratterizzata da una perdita dell'omeostasi del film lacrimale e/o della superficie oculare, nella quale l'instabilità e l'iperosmolarità del film lacrimale, l'infiammazione e il danno della superficie oculare e le alterazioni neurosensoriali sono fattori eziologici."
Tre modifiche sono rilevanti. Il termine "sintomatica" entra ora nella definizione stessa: segni senza sintomi configurano una malattia della superficie oculare, non una malattia dell'occhio secco. La perdita di omeostasi si estende al "film lacrimale e/o alla superficie oculare", riconoscendo che anche il microambiente della superficie, e non solo le lacrime, può andare incontro a scompenso. Infine, i meccanismi elencati "sono fattori eziologici": ciascuno di essi, da solo o in combinazione, può prevalere in un determinato paziente. Quest'ultimo punto prepara il terreno alla nuova impostazione terapeutica.
Diagnosi: un questionario, tre gruppi di segni
Il DEWS III chiude la stagione della scelta tra questionari. L', forma breve di sei domande con un punteggio ottenuto per semplice somma, diventa l'unico strumento di screening; un punteggio pari o superiore a 4 indica uno screening positivo e rende necessari ulteriori accertamenti. La diagnosi richiede poi almeno un marcatore oggettivo di perdita dell'omeostasi:
- non invasivo inferiore a 10 secondi
- pari o superiore a 308 mOsm/L in uno dei due occhi, oppure una differenza tra i due occhi superiore a 8 mOsm/L
- Colorazione della superficie oculare oltre soglie definite: più di 5 punti corneali con , più di 9 punti congiuntivali con verde di lissamina, oppure una colorazione del margine palpebrale lunga almeno 2 mm e che ne occupi un quarto della larghezza
Il BUT con fluoresceina viene declassato a soluzione di ripiego per i centri privi di imaging non invasivo, e il suo cut-off scende da 10 a 5 secondi. È significativo che manchi una classificazione di gravità: la correlazione tra segni e sintomi si è rivelata troppo debole per sostenerne una in modo onesto. Trovo questa prudenza apprezzabile; corrisponde a ciò che tutti osserviamo nella pratica clinica.
Oltre la distinzione tra forma evaporativa e da deficit acquoso
La vecchia dicotomia sopravvive soltanto come semplificazione didattica. Il DEWS III sottoclassifica la malattia in base ai meccanismi eziologici, raggruppati in deficit delle componenti del film lacrimale (lipidica, acquosa, mucinica e glicocalice), anomalie palpebrali (alterazioni dell'ammiccamento e della chiusura, patologie del margine palpebrale tra cui la disfunzione delle ghiandole di Meibomio e la rosacea oculare) e anomalie della superficie oculare. Si riconosce che la maggior parte delle forme di occhio secco è (iper)evaporativa, e la disfunzione delle ghiandole di Meibomio, presente in circa la metà-due terzi dei casi, occupa giustamente il centro dello schema.
La correzione scientifica più importante, a mio parere, riguarda l'infiammazione. Nella malattia evaporativa i marcatori infiammatori lacrimali sono spesso ridotti o assenti. Non si può dunque presumere che l'infiammazione sia attiva in ogni paziente, e questo spiega finalmente un'esperienza frustrante che tutti conosciamo: perché alcuni pazienti migliorano nettamente con o lifitegrast, mentre altri non avvertono alcun beneficio. La prescrizione basata sul meccanismo non è più uno slogan: è l'impianto stesso del report.
Complesso ternario: la ciclosporina (in verde) racchiusa tra ciclofilina e calcineurina, cioè l’effettivo complesso farmaco-bersaglio (PDB 1M63).
La ciclosporina e le proteine su cui agisce, ricostruite a partire dalle strutture della Protein Data Bank. Trascinare per ruotare e scorrere per ingrandire, confrontando il farmaco isolato con i complessi che forma all’interno del linfocita T.
Gestione: meccanismi, non stadi
Il DEWS III abbandona esplicitamente l'approccio terapeutico a gradini, definendo la stadiazione un'impostazione poco adatta a una malattia con meccanismi multipli e variabili nel tempo. Al suo posto propone un algoritmo prescrittivo: identificare i meccanismi clinicamente rilevanti e abbinare a ciascuno un intervento supportato da evidenze per quel meccanismo, sapendo che nella maggior parte dei casi saranno necessari più trattamenti insieme. La prima linea resta semplice e valida per tutti: modifiche dello stile di vita, sostituti lacrimali e interventi sull'ambiente.
Dai capitoli di epidemiologia ho tratto due elementi che ho aggiunto al colloquio con i pazienti. Depressione e ansia accompagnano l'occhio secco in circa il 40 per cento dei pazienti: ora lo chiedo sempre. E l'uso di schermi, anche solo per una o due ore al giorno, è un fattore di rischio costante e modificabile: per questo prescrivo le abitudini di ammiccamento con la stessa serietà dei colliri.
Cosa porto nel mio ambulatorio
Il DEWS III non renderà semplice l'occhio secco; nulla potrà farlo. Ci offre però una definizione più chiara, un iter diagnostico più snello e un approccio terapeutico onesto, fondato sui meccanismi. Per una malattia con cui convivono centinaia di milioni di persone, è un progresso reale.